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【典型病例】多次血液灌流成功救治百草枯中毒患者一例

时间 :  2019-08-27

摘要

患者在家中因误服装在饮料瓶中的敌草快[实为百草枯(PQ)]约50 ml,后出现恶心、呕吐,呕吐出大量粉红色胃内容物,伴口咽部疼痛、胸骨后烧灼感,家人发现后,当即送至唐河县人民医院急诊科,予以洗胃等治疗(具体治疗不详),为求进一步治疗,遂至南阳中医院,尿PQ半定量检测1500ug/ml。入院后即开展血液灌流(HP)治疗,在对症治疗基础上,多次HP(7次共9支灌流器:2支HA330、7支HA230)联合床旁血滤(CVVH),患者病情稳定、出院。



临床资料

主  诉:误服敌草快(实为PQ)50ml 2小时余。


现病史:患者男,39岁。患者在家中因误服装在饮料瓶中的敌草快(经检测实为PQ)一口约50 ml,后出现恶心、呕吐,呕吐出大量粉红色胃内容物,伴口咽部疼痛、胸骨后烧灼感,家人发现后,当即送至唐河县人民医院急诊科,予以洗胃等治疗(具体治疗不详),为求进一步治疗,遂至南阳中医院,急诊以“PQ中毒”收入我科。


辅助检查:

•血常规:白细胞(WBC)14.26×10⁹ /L↑、红细胞(RBC)5.70×10¹²/L↑、血红蛋白(HGB)176g/L↑、血小板(PLT)360×10⁹/L↑、中性细胞百分比(NE%)90.8%↑、淋巴细胞百分比(LYMPH%)5.3%↓、中性粒细胞计数(NEUT)12.95×10⁹ /L↑、淋巴细胞计数(LYMP)0.75×10⁹ /L。

•肾功二项:尿素氮(BUN)4.18mmol/L、肌酐(CREA)54.40umol/L。

•胆碱酯酶(CHE)测定:CHE50.00U。

•C反应蛋白(CRP):CRP0.60 mg/L。

•电解质六项:钾(K)3.77 mmol/L,钠(Na)137.20 mmol/L,氯(CL)100.00mmol/L,钙(Ca)2.22mmol/L,镁(MG)1.28mmol/L↑。

•动脉血气:酸碱度(pH)7.414,二氧化碳分压(PCO₂)40mmHg,氧分压(PO₂)72.7mmHg,碳酸氢根(HCO₃-)25.7 mmol/L,血氧饱和度(SO₂)94.2%,全血剩余碱(BE)0.8 mmol/L,二氧化碳总量(TCO₂)22.0 mmol/L,K+ 3.3 mmol/L,Na+137 mmol/L,Ca+ 1.11mmol/L,CL- 101mmol/L,血清葡萄糖(GIu)11.0 mmol/L,乳酸(Lac)2 mmol/L,总胆红素(TBIL)40 ummol/L。

•心电图:窦性心律,ST-T异常,ST段抬高。

•急性心肌梗死全定量测定:血清心肌肌钙蛋白(cTnI) <0.10ng/ml ,肌红蛋白(Myo)25ng/ml 。

•N末端脑利钠肽(NT-proBNP):<100Pg/ml ;D-二聚体(D-dimer)<200Pg/ml ;

•尿PQ半定量测定:1500ug/ml。


初步诊断为:急性PQ中毒。



治疗过程

患者入院后持续心电监护,联合胃肠道处理,包括白陶土催吐、活性炭吸附、甘露醇导泻等药物应用。尽早开展HP(7次共9支灌流器:2支HA330、7支HA230),直到尿PQ半定量检测为零。大量补液利尿,促进毒物排除,同时注意维持水、电解质及酸碱平衡。保肝、护胃、营养心肌药物应用。激素、免疫抑制剂应用,同时应用抗氧化、促进代谢药物。活血化淤,改善微循环,抗炎等对症治疗。治疗过程中患者出现急性肾损伤,及时给予床旁CVVH治疗;治疗过程中出现PO2下降,间断给予环磷酰胺冲击治疗。


血液净化治疗方案:

第一天(1次HP共2支):

HP(HA330×2,串联,2h),尿PQ半定量测定:10ug/ml

第二天(3次HP共4支):

HP(HA230×2,距离上一次HP6h后,4h),尿PQ半定量测定:6ug/ml、3ug/ml;

HP(HA230×1,距离上一次HP8h后,2h),尿PQ半定量测定:0-3ug/ml

HP(HA230×1,距离上一次HP6h后,2h),尿PQ半定量测定:0-3ug/ml

第三天(2次HP共2支):

CVVH(26h)+HP(HA230×2,间隔6h)

第四天(1次HP共1支):HP(HA230×1


出院及转归情况:

经综合积极治疗后,复查血气分析提示PO2大于80mmHg,肝肾功能基本正常。复查胸部CT未见明显异常。口咽部溃烂已愈合,出院。


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讨论

PQ又名克无踪、敌草快,为吡啶类高效除草剂,易溶于水。中毒后病情危重,病死率高。PQ可经消化道、皮肤和呼吸道吸收,致死病例主要为自服或误服,成人致死量为20%水溶液5~15mL(20~40mg/kg)左右。PQ经口摄入后在胃肠道中吸收率为5%~15%,主要吸收部位在小肠,吸收后0.5~4.0h内血浆浓度达峰值,在体内分布广泛,几乎可分布到各个器官。肾脏是中毒开始浓度最高的器官,也是PQ排泄的主要器官,当肾功能受损时,PQ清除率下降10~20倍。一般口服后约15h肺中浓度达峰值,肺组织PQ浓度为血浆浓度的10~90倍。富含血液的肌肉组织中PQ浓度也较高。肺和肌肉成为毒物储存库,达峰值后可缓慢释放进人血液。 

PQ中毒的毒理机制目前认为主要是脂质过氧化损伤,其中对于肺损伤主要机制多认为是氧化-还原反应。急性PQ中毒的救治主要包括阻断毒物吸收(催吐、洗胃与吸附、导泻、清洗等)、促进毒物排出(如补液利尿、血液净化)、药物及支持对症治疗等,血液净化如HP清除PQ的作用已基本达成共识,推荐口服PQ中毒后应尽快行HP,2~4h内开展者效果较好,可根据血液毒物浓度或口服量决定一次使用一个或多个灌流器,以后根据血液PQ浓度决定是否再行HP。 

本文章中PQ中毒患者救治成功在于以下原因。一、及时阻断PQ吸收;二、中毒2-4小时内开展多次HP(7次共9支灌流器:2支HA330、7支HA230);三、药物防治肺损伤及对症治疗;患者经综合积极治疗后最终成功救治出院。


参考文献:

[1]中国医师协会急诊医师分会 。 急性百草枯中毒诊治专家共识(2013) [J]。 中国急救医学 , 2013, 33(6): 484-489。

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[3] 田英平, 苏建玲, 高恒波, 等. 113例百草枯中毒救治体会[J]. 中国急救医学, 2006, 26(7): 542-543.

[4] 吕利, 雄陈怡, 归茜, 等. 百草枯中毒: 挑战与对策[J]. 中华劳动

卫生职业病杂志, 2009, 27(4): 247-248。


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