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血液灌流联合其他治疗是否比单纯血液灌流更能降低百草枯中毒患者的死亡率:荟萃分析与系统评价

时间 :  2019-11-06



导读


背景:百草枯中毒在许多国家是一个严重的公共卫生问题。尽管有不同的治疗方法,死亡率仍然很高。我们进行了荟萃分析,以确定血液灌流(HP)联合其他治疗是否比单独使用HP更能降低百草枯中毒患者的死亡率。

材料和方法:我们检索了2000年1月至2017年8月的EMBASE,PubMed,Google Scholar,ISI Web of Knowledge,Cochrane Central Register of Controlled Trials,Scopus, Springer,TRIP,ProQuest数据库参考文献。两名审查员独立搜索和提取数据。我们测量I²以确定异质性造成的方差。采用Begg和Egger检验及漏斗图分析法,对发表偏倚进行调查。

结果:最终12篇文章被纳入荟萃分析。有5篇文章将HP与常规疗法进行比较,共有1311名患者,有7篇文章将HP治疗患者的死亡率与HP联合其他治疗患者的死亡率进行比较。与常规治疗相比,单纯HP降低了死亡率(OR=0.20;95%CI:0.11-0.40,P<0.0001)。此外,HP组的死亡率高于HP联合其他治疗组(OR=1.24;95%CI:1.05-1.46,P =0.01)。

结论:HP治疗组的病死率低于单纯常规治疗组。加用其他治疗的HP组比单独使用HP组更能降低死亡率。

关键词:血液灌流,荟萃分析,死亡率,百草枯,中毒

引言

百草枯中毒是最严重的公共卫生问题之一。[1]所有的身体系统与百草枯中毒有关的情况取决于摄入的毒素的数量。[2]肾脏被证明可以非常有效地消除百草枯;但是,急性百草枯中毒可导致一定程度的肾功能衰竭。[3]有毒化合物在肺组织中积聚,形成自由基,并产生肺泡炎,随后发生肺纤维化。[4]尽管形式不同,百草枯中毒的死亡率仍然很高。[3-5] 

百草枯中毒救治没有金标准。活性炭或富勒土、放射治疗、去铁胺、环磷酰胺(CP)、甲基强的松龙(MP)、维生素E、维生素C、血液灌流(HP)、血液透析(HD)、连续静脉-静脉血液滤过(CVVH),而N-乙酰半胱氨酸(NAC)的应用也取得了不同程度的成功。

到目前为止,关于百草枯中毒的治疗共有5个荟萃分析。[15-19]Agarwal等人,Li等人,He等人报道了免疫抑制剂和糖皮质激素冲击治疗效果的荟萃分析,显示了有益的效果。[15,16,18]CVVH延长了患者的生存时间,但对死亡率没有显著影响。[19]Li等人报道了一项关于HP降低死亡率作用的荟萃分析。[17]然而,许多研究并没有显示出有益的效果。[20-34]尽管在上述荟萃分析中显示了免疫抑制糖皮质激素冲击治疗、CVVH和HP单独治疗的疗效,单次治疗的死亡率仍然很高。由于百草枯中毒在许多国家是一个严重的公共卫生问题,因此我们进行了一项目前尚无类似报道的荟萃分析研究,以确定与其他治疗方法联合HP治疗是否比单独的HP治疗更能降低百草枯中毒的死亡率。

该项目经我校伦理委员会批准。

搜索策略

我们从2000年1月到2017年8月搜索了EMBASE,PubMed,Google Scholar,ISI Web of Knowledge,Cochrane Central Register of Controlled Trials, Scopus,Springer,TRIP,ProQuest数据库。搜索策略包括(百草枯)和(中毒或中毒或过量)和(血液灌流或炭灌流)和(存活或死亡或死亡率或死亡)在标题和摘要中基于网格/主题。还审查了所确定研究的参考文献清单,以便进行更相关的研究。

纳入标准

(1)2000年1月至2017年8月发表的文章;

(2)对百草枯中毒患者(成人和儿童)进行研究;

(3)所有患者或部分患者接受c-HP;

(4)治疗结果已报告死亡或存活;

(5)已发表论文的全文可用英文。             

排除标准


(1)病例报告和综述文章;(2)所有患者接受相同治疗的研究。在Mesh中使用已批准的关键字,搜索文章标题。然后,提取英文摘要。筛选过程是由两个独立的研究者进行的,他们对研究的目的视而不见。两名研究人员之间的分歧通过第三名研究人员参加讨论会来解决,讨论中考虑了研究纳入和排除标准的原因。最后,选择全文。在没有全文的情况下,这篇文章是由作者、研究门或伊斯法罕医科大学图书馆员通过电子邮件要求的。

接受评估研究的所有患者均接受了以下常规治疗,包括洗胃、活性炭、漂白土、利尿剂、地塞米松、维生素C、维生素E、N-乙酰半胱氨酸、其他抗氧化剂、碳酸氢钠、谷胱甘肽、激素、泻药,如有必要,为急性肾功能衰竭患者提供血液透析和其他支持性护理。

然而,对于单独使用HP或与其他疗法联合使用,我们基于以下两组对我们的研究进行分类和分析。


一组


第一组:血液灌流(常规疗法+血液灌流)与非血液灌流(常规疗法)

这一组考虑比较两组患者的死亡率;接受HP和未接受HP的患者。两组都接受了方法部分提到的常规治疗。


二组


第二组:血液灌流与(血液灌流+其他治疗)

这一组包括比较两组患者死亡率的文章。对照组接受HP治疗,研究组接受HP联合其他治疗。两组均接受了方法一节中提到的常规治疗。



数据分析使用综合元分析软件2.0版(Biostat,Englewood,NJ,USA)分析结果。研究中进行了非均质性的Cochrane检验。为了确定研究之间是否存在异质性,将显著性水平视为P<0.05。利用森林图和固定随机效应方法分析了95%置信区间(CIs)下的优势比(ORs)或相对风险(RR)。通过计算I²来测量异质性。当选择随机效应模型时,如果P<0.05且I²>50%,则表明存在显著的异质性。如果建议均一性(P>0.05,I²<50%),则采用固定效应模型。主要观测结果是死亡率。为了调查出版偏倚,Begg和Egger测试与漏斗图一起用作图形测试。95%的置信区间被估计并包含在森林图中。


结果

初步搜索发现数据库中有2250条记录。按照排除标准,154篇文章纳入全文评价。进一步剔除其中142篇,最终选择12篇进行meta分析,包括8篇回顾性研究、3篇RCT和1篇病例对照研究。图1给出了详细说明该过程的流程图。文章质量评价表明,12篇文章的CASP评分均高于65分,均为合格。

血液灌流(常规疗法+血液灌流)与非血液灌流(常规疗法)这一组的研究总结在表1和补充表1中。共纳入文献5篇,1311例[38-42]。共有8307例患者接受了HP治疗,其中592例死亡(占比70.72%)。474例患者未接受HP治疗,死亡428例(占比90.29%)。在Li等人[38]的一项研究中,由于对三组患者的评估,一组的数据包括在这组分析中(HP与非HP),其他组的数据包括在HP与(HP+其他治疗)的数据集中,这将在下一节中解释。

在一项研究中,HP组和非HP组的死亡率相同(100%);[40]因此,软件在漏斗图和森林图中没有显示。漏斗图显示研究中没有发表偏倚[图2]。经meta分析,该组I²为32.87(q=4.46,P=0.2),无明显异质性。使用固定效应,OR为0.20(95%CI=0.11-0.40),z=4.604(P<0.0001),这表明接受HP治疗的患者的死亡率低于仅接受常规治疗的患者[图3]。 

血液灌流与(血液灌流+其他治疗)这一组的7篇文章,其结果总结在表2和补充表2中。[2,38,43-47]HP组接受常规治疗和HP治疗。HP合并其他治疗的患者治疗组给予常规治疗、HP、CVVH或连续性肾脏替代治疗(CRRT)或环磷酰胺或/和甲基强的松龙或中药血必净/乌司他丁治疗。对这七篇文章的分析评估了2881名患者。HP组1689例,死亡1174例(69。50%),合并HP治疗1192例,死亡777例(65。18%)。

Begg的测试显示研究之间没有不对称性(Kendall等级相关系数:13,P=0.07),表明没有发表偏见。荟萃分析显示,I²为45(Q=11,P=0.1),无异质性,因此采用固定效应模型,或为1.24(95%CI=1.05-1.46,Z=2.58;P=0.01),表明HP组的死亡率高于HP+其他治疗组[图4]。

讨论

血液灌流与非血液灌流的荟萃分析结果显示,与仅接受常规治疗的患者相比,接受HP治疗的患者死亡率较低(OR:0.20; 95%CI:0.10-0.40)。 我们的结果与之前的荟萃分析相似。[17] Li等人研究发现,HP也显著降低了死亡率(RR:0.60;95%CI:0.54-0.66),HP治疗患者的死亡率为38.4%,低于我们的分析。可能原因是他们的研究文献来源仅包括PubMed、Web of Science和CNKI,或者存在发表偏倚。[17]虽然HP降低了死亡率,但死亡率仍然很高,这似乎是其他治疗百草枯中毒的方法应该被考虑。        

血液灌流与(血液灌流+其他治疗)相比,我们的结果显示接受HP联合其他治疗[环磷酰胺/甲基强的松龙/CVVH/CRRT或血必净(XBJ)和乌司他丁]的患者死亡率低于仅接受HP的患者。结果显示I²为45,无异质性。两项研究的结果与其他研究不同。接受HP治疗的患者与接受HP联合CVVH治疗的患者的死亡率没有显著差异。[2,44]

关于死亡率,在三项研究中,CVVH是除HP之外的附加治疗,与仅接受HP治疗的那些相比,其对死亡率没有任何显著影响。[2,38,44]CVVH增加了患者的死亡时间。最近关于CVVH治疗百草枯中毒疗效评价的荟萃分析支持了这个问题。    

在三项研究中,环磷酰胺/甲基强的松龙是与HP的联合治疗,对生存率有明显的改善。[43,46,47]在Ghorbani 等人的研究中,HP联合甲基强的松龙或环磷酰胺组的死亡率低于单纯HP组(25% Vs 60.9%)。[47]wu等人报道称,接受HP联合mp/cp治疗的患者的死亡率比单纯HP治疗的患者低(70.7%比75.7%)。[46]然而,Tsai等人在病例对照研究中,接受HP和HP及mp治疗的患者的死亡率没有显著差异。[43]在Tsai研究中,没有对患者进行环磷酰胺治疗,这可能是原因。吴等人研究了不同的免疫抑制治疗方案,结果表明,与其他化合物相比,单用甲基强的松龙的疗效最低。[46]当然,这两种药物中没有提到进行HP的时间和HP的持续时间。这可能是他们研究的局限性。[43,46]HP持续时间和早期HP可能对更多地从体内清除百草枯有影响。环磷酰胺和甲基强的松龙在降低死亡率方面的疗效已在先前的两次荟萃分析中报告。[16,18]在先前的荟萃分析中,已报告死亡率为60.4%和56.79%,该荟萃分析是针对环磷酰胺和甲基强的松龙对百草枯中毒患者的影响而进行的,这可能是由于除了一项研究外,纳入研究的患者并未接受HP治疗。[16,18] 

最后,XBJ /乌司他丁联合HP也有保护作用。施等人报道,接受HP联合血必净或乌司他丁治疗的患者的死亡率较单纯HP治疗的患者低(46。34%对70。27%)。[45]以往的研究报道了静脉注射中药的治疗潜力。[48,49]

结论

接受HP治疗的患者与其他治疗组合(环磷酰胺/甲基强的松龙/血必净/乌司他丁)的预后优于单独使用HP的患者。当其他治疗方法无法获得时,与传统治疗相比,仅HP也可降低死亡率。由于死亡率仍然很高,因此必须开展有关百草枯摄入对人群的有害影响的教育,以减少百草枯中毒。

我们研究的局限性如下:

1.所有纳入的文章均未提供有关摄入至入院时间、摄入量百草枯量、血液百草枯水平和中毒严重程度的数据,因此不能够进行荟萃分析。

2.其他潜在的异质性来源,如执行HP的时间和HP治疗的持续时间(短期或长期疗程)尚未在所有文章中确定。由于缺乏足够的数据,我们无法分析这些结果,这可能是我们研究的另一个限制因素。

我们可能建议进行未来的RCT研究,考虑基于血液百草枯水平的中毒严重程度,以确定HP单独或HP与其他干预或药物治疗是否会降低死亡率。


致谢 

感谢霍尔希德医院图书馆工作人员的大力合作。

财政支持和赞助 

这项工作得到了伊斯法罕医学科学大学的资助(批准号:395012)。            

利益冲突

没有利益冲突。

本文献来自:

Sheida Nasr Isfahani, Ziba Farajzadegan, Ali Mohammad Sabzghabaee,et al. Does hemoperfusion in combination with other treatments reduce the mortality of patients with paraquat poisoning more than hemoperfusion

alone: A systematic review with meta-analysis .J RES MED SCI 2019;26:1-5.

 资料数据补偿:

HP+CVVH联合治疗模式图

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